Yönerge: Aşağıda öğrencilerin yaşadıkları yaygın pek çok sorun vardır. Lütfen her bir maddeyi, öğrencinizin son bir ay içerisindeki davranışlarına göre derecelendiriniz. Her bir madde için kendinize "Son bir ay içinde bu sorunun ne kadar görüldüğü" sorusunu sorunuz ve her madde için en uygun yanıtı yuvarlak içine alınız.
Eğer o davranış hiçbir zaman görülmüyorsa ya da çok seyrek, nadiren görülüyorsa 0'ı işaretleyiniz. Eğer çok sık görülüyorsa 3'ü işaretleyiniz. Bu ikisi arasında kalan derecelendirmeler için1'i ya da 2'yi işaretleyiniz. Lütfen bütün maddeleri yanıtlayınız.
0: HİÇ DOĞRU DEĞİL (Hiçbir zaman, nadiren)
1: BİRAZ DOĞRU (Bazen)
2: OLDUKÇA DOĞRU (Çoğu kez, Sık sık)
3: ÇOK DOĞRU (Pek çok kez, Çok sık sık)