Bu anket, çocuk ve ergenlerde çeşitli ruhsal durum belirtilerini değerlendirmek için tasarlanmıştır. Lütfen her soruyu dikkatle okuyun ve size en uygun seçeneği işaretleyin.
1. Hiç kendini üzgün, kederli, keyifsiz ya da boşlukta hissettiğin, uyanık olduğun zamanın yarısından fazlasını kapsayan, haftada en az 4 gün süren bir dönem oldu mu?
2. Hiç küçük şeylere hemen sinirlendiğin ya da kendini tutamayıp öfkelendiğin, uyanık olduğun zamanın yarısından fazlasını kapsayan, haftada en az 4 gün süren bir dönem oldu mu?
3. Eğlenerek yapmaya alıştığın çoğu şeyi yaparken belirgin bir ilgi ve keyif azalması yaşadığın ya da günün büyük kısmında, en azından o etkinliğin süresinin yarısından fazlasında sıkıldığın veya isteksiz olduğun bir dönem oldu mu?
4. Kendini sık sık sinirli, huzursuz ya da öfkeli hissettiğin, haftada en az 3 gün süren bir dönem oldu mu?
5. Kolaylıkla sinirlenir misin? Sinirlenince bağırıp çağırır mısın?
6. Hiç beklenmedik bir şekilde çarpıntı, terleme, titreme, nefes darlığı, boğulma hissi, göğüs ağrısı, bulantı, baş dönmesi, uyuşma, kontrolü kaybetme korkusu, ölüm korkusu gibi belirtilerle gelen panik ataklar yaşadın mı?
7. Hiç evden çıkmak istemediğin, haftada en az 4 gün süren bir dönemden geçtin mi?
8. Kalabalık bir ortamda bulunma düşüncesinin seni korkuttuğu, haftada en az 4 gün süren bir dönem oldu mu?
9. Seni ne kadar korkutur? Eğer yanında biri olsa, kaçınmayabilir miydin?
10. Hiç kötü bir şey olup aileni tekrar göremeyecekmişsin gibi bir endişe yaşadın mı? Bu endişe haftada en az 4 gün sürüyor muydu?
11. Hiç annene babana kötü bir şey olacak diye bir endişen oldu mu? Bu endişe haftada en az 4 gün sürüyor muydu?
12. Okula gitmeye ilişkin endişelerin oldu mu? Bu endişe haftada en az 4 gün sürüyor muydu? Korktuğun şey neydi?
13. Hiç dört yaşından sonraki bir dönemde, yalnız uyumaktan korktuğun, bu korku haftada en az 4 gün süren bir durum oldu mu?
14. Çok iyi tanımadığın insanlarla birlikteyken kendini gergin, huzursuz hissettiğin ya da utandığın, bu durum haftada en az 4 gün süren bir dönem oldu mu?
15. Konuşmakta zorlandığın belli durumlar var mı?
16. Çok korktuğun bir şey var mı? (Böcek, köpek, yükseklik, asansör, karanlık, kalabalık vb.) Bu korku haftada en az 4 gün sürüyor mu?
17. Seni ne kadar korkutur? Yanında biri olsa?
18. Endişeli biri misin? Çok fazla endişelenir misin? Bu endişeler haftanın çoğu günü, en az 6 ay boyunca sürdü mü?
19. Sağlığın hakkında sıklıkla endişelenir misin? Çok fazla baş ağrısı, karın ağrısı yakınmaların olur mu? Ciddi bir hastalığın olabileceğini düşünüp endişelenir misin? Bu endişeler haftanın çoğu günü, en az 6 ay boyunca sürer mi?
20. Hiç tekrar tekrar aklına gelen düşüncelerinin olduğu ve bunlardan kurtulamadığın, günde en az bir saatini alan bir dönem oldu mu?
21. Hiç saçma bulsan da bazı hareketleri tekrar tekrar yapmak zorunda kaldığın ya da dokunmak, yıkamak, saymak, kilitleri kontrol etmek gibi tekrarlamayı önleyemediğin, günde en az bir saatini alan davranışlarının olduğu bir dönem olmuş muydu?
22. Birçok çocuk kaza ile uyurken yatağını ıslatabilir. Bu hiç senin başına da gelmiş miydi? (En az 3 ay boyunca, haftada en az 2 kez)
23. Tekrarlayan dışkı kaçırma oldu mu? (En az 3 ay boyunca, haftada en az 1 kez)
24. Kilondan memnun musun?
25. Şişmanlamaktan korktuğun bir dönem oldu mu? Sürekli ne yediğine dikkat ediyor muydun? (Son 3 ay içinde haftada en az 1 kez)
26. Hiç kendini kusmaya zorladığın oldu mu? (Son 3 ay içinde haftada en az 1 kez)
27. Hiç "yemek yeme atağı" geçirdin mi ya da çok fazla miktarda yemeği çok kısa süre içinde yediğin oldu mu? (Son 3 ay içinde haftada en az 1 kez)
28. Hiç okulda dikkatini vermekte zorlandığın bir dönem oldu mu? Ev ödevini yaparken aklın başka yerlere gider miydi? (En az 6 ay boyunca)
29. Hiç ufak şeylerin, aklını yaptığın işe vermeni zorlaştırdığı oldu mu? (En az 6 ay boyunca)
30. Derslerde yerinden çok sık kalktığın olur muydu? Okulda sıranda oturmak senin için zor muydu? (En az 6 ay boyunca)
31. Hareket etmeden önce düşünür müsün, yoksa önce hareket edip sonra mı bu hareketin sonuçlarını fark edersin?
32. Hiç çabucak öfkelenip kendini kaybettiğin, haftada en az bir kez olan bir durum olur mu? Seni kızdırmak zor mudur? (En az 6 ay boyunca)
33. Hiç büyüklerinle çok fazla tartıştığın, karşılık verdiğin, haftada en az bir kez olan bir durum olur muydu? Annenle, babanla ya da öğretmenlerinle çok tartışır mıydın? (En az 6 ay boyunca)
34. Hiç bilerek evdeki kurallara karşı geldiğin ya da uymadığın oldu mu? (En az 6 ay boyunca haftada en az bir kez)
35. Hiç yalan söyledin mi? (Son 12 ay içinde en az 3 kez)
36. Hiç annenin ya da babanın haberi olmadan okulu asıp bütün gün okuldan uzak kaldığın oldu mu? (Son 12 ay içinde en az 3 kez)
37. Hiç yumruk yumruğa dövüştüğün oldu mu? (Son 12 ay içinde en az 3 kez)
38. Herhangi bir arkadaşın ya da sen bir çeteye üye misiniz?
39. Birini öldürmeyi denediğin ya da istediğin oldu mu?
40. Hiç istediğin şeyleri yaptırmak için başka çocuklara zorbalık yaptığın ya da onları tehdit ettiğin oldu mu? (Son 12 ay içinde en az 3 kez)
41. Geçen yıl herhangi bir şey çaldın mı? (Son 12 ay içinde en az 3 kez)
42. Motor tiklerin (örneğin seğirme, göz kırpma) var mı? (En az 1 yıldır, günde birkaç kez)
43. Ses tiklerin (örneğin boğaz temizleme, homurdanma) var mı? (En az 1 yıldır, günde birkaç kez)
44. Hiç sigara içtin mi?
45. 1 ay ya da daha uzun süreliğine düzenli olarak hiç sigara içtin (ya da tütün çiğnemiş) mi? (Haftada en az bir kez)
46. Hiç bırakma girişimin oldu mu?
47. Bırakabildin mi?
48. Son altı ay boyunca, bir hafta içinde en az iki kadeh içtiğin oldu mu?
49. Hiç bir gün içerisinde 3 ya da daha fazla kadeh içki içtiğin oldu mu?
50. Alkolle ilişkili sorunlar yaşadın mı? (örn: evde sorun, ödev yapamama, öğretmenle sorun, işte sıkıntı, başını belaya sokma) (Son 12 ay içinde en az 1 kez)
51. Alkol sorunlarından ötürü tedavi görmüş mü?
52. İçki içmenle ilgili eleştirildiğin oldu mu? (Son 12 ay içinde en az 1 kez)
53. Senin ya da arabadaki başka birinin tıbbi bir girişim gerektirecek şekilde yaralandığı araba kazası geçirdin mi?
54. Yaşadığın yerde ciddi bir yangın çıktı mı?
55. Ciddi bir fırtınaya yakalandın mı?
56. Başkalarının öldürülmesine ya da zarar görmesine tanık oldun mu?
57. Hiç herhangi bir resmi kurumdan yardım aldın mı?
58. Hiç annen ya da baban sana kızdıklarında seni dövdüler mi?
59. Hiç (sana dokunmaması gereken) biri senin özel bölgelerine dokundu mu?
60. Hiç herhangi biri sana senin hoşlanmayacağın şekilde dokundu mu?
61. Hiç (seni soymaması gereken) biri sizin elbiselerinizi çıkarttı mı?
62. Bacaklarının arasına dokundu mu?
63. Kendi özel bölgeleriyle oynamanı istedi mi?
64. Hiç annen / baban evden ayrılıp uzun bir süre seni yalnız bıraktı mı?
65. Geri dönmeyeceklerinden / başlarına kötü bir şey gelmiş olmasından endişelendin mi?
66. Yaşadığın travmatik olayı tekrar tekrar hatırladığın ya da gözünün önüne geldiği, en az bir ay süren bir dönem oldu mu?
67. Senin için diğer insanlara güvenmek zor mudur? (Travma sonrası ortaya çıktıysa ve en az bir ay sürüyorsa)
68. Önceki dönemlere göre kendini daha yalnız hissediyor musun?
69. Eskiden diğer insanların yanında olmaktan hoşlanırken şimdi hoşlanmıyorsun gibi mi?
70. Diğer insanlarla birlikteyken de kendini yalnız hissediyor musun?
71. Sana travmayı hatırlatan yerler ya da şeyler var mı? Bunlardan uzak durmaya çalışıyor musun? (En az bir ay süren kaçınma davranışı)
72. Hiç çok korkutucu rüyalar gördüğün bir dönem oldu mu? (En az bir ay süren uyku bozukluğu)
73. Travmatik olay olduğundan beri daha mı dikkatlisin? (En az bir ay süren aşırı uyarılma)
74. Kendini, çevrende olup bitenleri sürekli izlemek zorunda hissediyor musun?
75. Kapı ya da pencerelerin kilitli olup olmadıklarını tekrar tekrar kontrol ediyor musun?