Kendine Zarar Verme Davranışı Anket Formu. Bu anket, kişisel durumunuz hakkında fikir edinmek amacıyla hazırlanmıştır. Lütfen her soruyu dikkatle okuyun ve sizin için en uygun olan seçeneği işaretleyin. Tüm bilgileriniz gizli tutulacaktır.
1. Halen tedavi görmekte olduğun herhangi bir rahatsızlığın var mı?
2. Ailende fiziksel ve/veya ruhsal hastalığı olan kimse var mı?
3. Son 1 yıl içinde kendine zarar verici davranışta bulundun mu?
4. Son 6 ay içinde böyle bir davranışta bulundun mu?
5. Son 1 ay içinde böyle bir davranışta bulundun mu?